ערעור החלטת ועדה רפואית

תוכן עניינים

הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי היא הגורם המוסמך לקבל החלטות הנוגעות לאחוזי הנכות של הפונים אליה והזכויות המגיעות להם בהתאם.

וועדות אלו, שפוגשות כמויות רבות של אנשים, מאפשרות לכל מי שמקבל מהן תשובה שאינה מספקת עבורו לערער לוועדה הרפואית לעררים, שמטרתה לדון בערעורים שהוגשו על החלטות הוועדה, לבחון מחדש את המקרה, ולקבל החלטה שמאשרת או משנה את ההחלטה הישנה.

וועדת העררים דנה במספר רב של מקרים, הנוגעים לכלל הקצבאות המוענקות על ידי הביטוח הלאומי מטעמים רפואיים, כשבמאמר זה תוכלו למצוא פירוט על חמישה מהערעורים בהם הוועדה עוסקת, והתהליך והטפסים הנדרשים לכל אחד.

 

ערעור על החלטת הוועדה הרפואית – נכות מעבודה

כל אדם שעבר וועדה רפואית לצורך קביעת דרגת נכות מעבודה רשאי לערער לוועדה הרפואית לערערים על דרגת הנכות מעבודה שנקבעה לו. ניתן לערער על אחוז הנכות הרפואית שנקבעה, תאריך תחילת הנכות שנקבע, וכן על ההחלטה להעניק אחוזי נכות זמניים ולא קבועים.

את הערעור יש לשלוח לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום המגורים של המערער בכתב תוך שלושים יום מהיום בו התקבלה ההודעה הכתובה על החלטת הוועדה הרפואית. נימוקי הערעור יכולים להישלח יותר מאוחר, עד שישים יום מיום קבלת ההודעה.

וועדת הערערים בוחנת את המקרה מחדש לחלוטין, ולכן יכולה לקבל החלטה להעניק לאדם המערער אחוז נכות נמוך מאחוז הנכות שנקבע לו בוועדה הרפואית.

נתון זה אומנם נשמע מדאיג אך הוא פחות משמעותי משניתן לחשוב, וזאת משום שלמערער שמורה הזכות לבטל את הערעור במקרה שהוועדה שוקלת להוריד את אחוזי הנכות שנקבעו עבורו.

גם הביטוח הלאומי עצמו (כמוסד) רשאי לערער על החלטות הוועדה הרפואית (לטובת או רעת הנבדק). במקרה זה אין אפשרות לבטל את הערעור וההחלטה במקרה תקפה גם אם היא מפחיתה את זכויותיו של הפונה.

ניתן להגיע לוועדה בלווי מתורגמן או בליווי עורך דין, שרשאי לייצג את המבוטח בפני הוועדה ולדבר בשמו. החלטות הוועדה מגיעות לבית המבוטח כחודש לאחר התכנסות הוועדה והדיון בעניינו.

החלטת הוועדה לעררים היא החלטה סופית, שניתן לערער עלייה רק בשאלות שבחוק (ערעור על תוכן החוק כפי שנקבע על ידי הוועדה) ולא על פרטי המקרה (נתוני הפונה הספציפי כפי שנקבעו בוועדה, כגון מצבו הבריאותי ופציעותיו). ערעור על תוכן החוק נעשה לפני בית הדין האזורי לעבודה, וניתן להגישו עד שישים ימים מיום קבלת ההודעה על החלטת הוועדה.

 

ערעור על החלטת הוועדה הרפואית – נכות כללית

כל אדם שעבר את הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי ונקבעו לו פחות משמונים אחוזי נכות כללית רשאי להגיש בקשה לערעור בפני הוועדה הרפואית לערערים. את הערעור יש לשלוח לסניף הביטוח הלאומי הקרוב לביתו של המערער (בכתב ובצירוף נימוקים) בתוך שישים ימים מיום קבלת ההודעה הכתובה על החלטת הוועדה. הערעור נבחן על ידי הוועדה, שמורכבת משניים או שלושה רופאים.

בנוסף לכך, ניתן לערער על החלטת הוועדה בנוגע לאובדן כושר העבודה, וזאת אם הוחלט שאובדן כושר העבודה אינו עולה על שבעים וארבעה אחוזים, או אם הוחלט שלא נאבד כושר עבודה כלל וכלל. מערער שוועדת הערעורים שוקלת להפחית את אחוזי נכותו, וכן מערער שוועדת הערעורים שוקלת להפחית את אובדן כושר העבודה שלו, רשאים לבטל את הערעור.

גם כאן ניתן לערער על וועדת ההחלטה בכל הקשור לשאלות שבחוק, לבית הדין האזורי לעבודה.

 

ערעור על החלטת הוועדה הרפואית – ילד נכה

ניתן לערער על החלטת הרופא עד שישים יום מקבלת ההודעה הכתובה על החלטתו, על ידי שליחת מסמכים לסניף הביטוח הלאומי הקרוס לביתו של המערער. ערעור יאושר אם הוא עוסק במקרים בהם לא אושרה גמלת ילד נכה, אושרה גמלה חלקית, אושרה גמלה לתקופה זמנית או לא אושר תשלום רטרואקטיבי בעד התקופה בה לא התקבלה החלטה.

הוועדה הרפואית שדנה בערעור מורכבת מרופא מומחה (שניים אם מדובר בילד עם ליקוי מיוחד או ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד), אח ופסיכולוג / פיזיותרפיסט / מרפה בעיסוק / קלינאי תקשורת הדנים כולם יחדיו בסטטוס הנכות של הילד ובתנאים אליהם הוא זכאי. וועדה זו רשאית לאשר או לשנות את החלטת הוועדה הרפואית, ויכולה להעלות או להפחית את אחוזי הנכות אליהם הילד זכאי.

כל מערער רשאי לבקש שלא להתייצב בפני הוועדה (שתדון בענייניו ללא נוכחותו) ומומלץ להגיע לוועדה עם מלווה (פרטי או מטעם הביטוח הלאומי). גם כאן ניתן לבטל את הליך הערעור אם הוועדה שוקלת להפחית את אחוזי הנכות או הזכאות של המבוטח.

 

ערעור על החלטת הוועדה הרפואית – קצבת שירותים מיוחדים

המעוניינים לערער על החלטת הוועדה הרפואית לשירותים מיוחדים יכולים לפנות לוועדת העררים של הביטוח הלאומי. זכאות לערעור מצומצמת אך ורק למקרים הבאים:

  • מי שמקבל קצבת נכות כללית ונקבעה לו נכות רפואית בגובה שישים אחוזים לפחות
  • מי שאינו מקבל קצבת נכות כללית, ונקבעה לו נכות רפואית בגובה שבעים וחמישה אחוזים לפחות
  • מי שהיה זכאי לקצבת שירותים מיוחדים בטרם הגיעו לגיל פרישה

 

ניתן להגיש ערעור על שיעור הקצבה שנקבעה, תאריך תחילת הזכאות לקצבה וכן על דחיית הבקשה לקבלת קצבה.

יש להגיש את הערעור תוך שישים ימים ממועד קבלת ההודעה הכתובה לגבי החלטת הוועדה הרפואית לשירותים מיוחדים לסניף הביטוח הלאומי הקרוב לביתו של המערער. עם זאת, הביטוח הלאומי אינו דוחה ערעורים שהוגשו בתוך תשעים יום (עדיין מומלץ להגיש בזמן).

ניתן ומומלץ להגיע לערעור עם מלווה, וישנה אפשרות לבקש שלא להתייצב בפני הוועדה, שתדון בענייני המערער שלא בנוכחותו.

ניתן לערער על החלטות הוועדה לערעורים (בשאלות משפטיות בלבד) בפני בית הדין האזורי לעבודה.

 

ערעור על החלטת הוועדה הרפואית – נפגעי פעולות איבה

נפגעי פעולות איבה זכאים להגיש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית בעניינים תוך חודשיים מרגע קבלת ההודעה על החלטת הוועדה. ערעור זה צריך להיות בכתב ולהחיל בתוכו את כלל הנימוקים לשינוי החלטת הוועדה.

גם כאן ניתן לבקש שלא להופיע בפני הוועדה ומומלץ להגיע לוועדה עם מלווה. גם וועדה זו רשאית להחליט להוריד את אחוזי הנכות, אז רשאי המערער למשוך את ערעורו.

ניתן להגיש ערעור על החלטת הוועדה לערעורים (אם מדובר בהחלטה שאינה נכונה מבחינה משפטית) לבית הדין האזורי לעבודה תוך שישים ימים.

 

באופן כללי

בכלל המקרים חשוב לזכור שאי הופעה בפני הוועדה (ללא אישור שלא להתייצב) עלולה להוביל לקנסות ולעיכוב הדיון בהליך. עיכוב זה יכול להתבטא באי זכאות לתנאים שנקבעו עבור המערער בוועדה הראשונה עד תום ההליכים בענייניו.

בנוסף לכך, ניתן להגיש בקשה להחזר הוצאות עבור ההוצאות שנגרמו עקב ההתייצבות בפני הוועדה – נסיעה, לינה, כלכלה והפסד שעות עבודה. הזכאות להחזר תלוי בסוג הערעור ובמרחק מהעיר בה הוועדה מתכנסת (40 ק"מ ומעלה).

 

לסיכום, ניתן לראות שאף החלטה של הוועדה הרפואית הראשונית איננה החלטה סופית, וניתן תמיד לערער ולקבל אוזן קשבת וניסיון נוסף להוכיח את טענותיכם.

עם זאת, מומלץ תמיד להביא עמכם אל וועדת הערעורים נציג או מלווה שיעזור לכם להבין את המונחים הייחודיים של הביטוח הלאומי, ולהציג את טענותיכם בצורה המשכנעת ביותר שאפשר.

אם אתם מעוניינים להגיש ערעור על החלטה שהתקבלה בעניינכם אתם מוזמנים לפנות אלינו, ולקבל שירות אמין, יעיל ומקצועי, שלא יותיר אותכם לבד בפני המערכת המורכבת והלא תמיד מובנת של הביטוח הלאומי.

כל אדם שמעוניין לקבל קצבה מהביטוח הלאומי על נכות שנגרמה לו במקום העבודה נדרש לעמוד בפני וועדת הביטוח הלאומי ולהציג את כלל המסמכים והנתונים הרלוונטיים לצורך קבלת החלטה בענייניו. וועדות אלו, שרואות מספר רב של פונים בכל יום, מקבלות לעיתים החלטות הרות גורל עבור הפונים אליהם, שיכולות לקבוע את עתידם הקרוב והרחוק.

בשל כך, ובשל האמונה שלכל אדם יש זכות להשמיע את קולו באופן מלא, מאפשר הביטוח הלאומי לכל פוניו שעברו וועדה רפואית לערער על קביעותיה של הוועדה בפני וועדת ערעורים, הבוחנת את כלל הנתונים מחדש. במאמר זה תוכלו לקרוא הסבר על וועדת הערעורים הזו, דרכי הפנייה אליה והתנהלותה, בנוסף למספר דגשים שחשוב לשים אליהם לב.

מי רשאי לפנות לוועדה לערעורים?

כל מי שהגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה, והופיע בפני וועדה רפואית לנכות מעבודה, יכול להגיש ערעור על ההחלטה שהתקבלה בעניינו בפני הוועדה הרפואית לערעורים של המוסד לביטוח לאומי.

על מה ניתן לערער לוועדה?

ניתן לערער לוועדה על אחוז הנכות הרפואית שנקבעה, תאריך תחילת הנכות שנקבע, וכן על ההחלטה להעניק אחוזי נכות זמניים ולא קבועים.

כיצד פונים לוועדה לערעורים?

כל בקשה להופיע בפני הוועדה לערעורים של הביטוח הלאומי צריכה להיעשות על ידי פנייה, בכתב, לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום המגורים של המערער עד שלושים יום לאחר קבלת ההחלטה הראשונית בענייניו. פנייה זו צריכה לכלול בתוכה את כלל הנימוקים לערעור, אך אלו אינם חייבים להיות מסופקים בעת הגשת הבקשה עצמה, וניתנים להוספה לאחר מכן (לפי התאריך שנקבע על ידי המוסד לביטוח הלאומי).

אם עברו יותר משלושים יום מרגע קבלת ההחלטה ניתן עדיין להגיש את הערעור, וזאת משום שהמוסד לביטוח לאומי נוטה שלא לדחות ערעורים שהוגשו עד תשעים יום ממועד קבלת ההודעה. עם זאת, פנייה שכזו אינה מומלצת, וישנה עדיפות להגשה במועד המקובל אם דבר זה מתאפשר.

מהן ההחלטות שהוועדה רשאית לקבל?

הוועדה לערעורים רשאית לאשר או לשנות את אחוזי הנכות המוענקים לפונה בעקבות הגשת הערעור, ולהוסיף או להפחית מהזכויות שנקבעו עבורו בוועדה הרפואית לנכות מעבודה.

מה עושים אם הגשתי ערעור והוועדה שוקלת להפחית מזכויותיי?

כל פונה שהגיש ערעור על החלטותיה של הוועדה הרפואית לנכות מעבודה רשאי לבטל את פנייתו בכל עת, עד לרגע קבלת ההחלטה. ביטול הערעור מוביל לעצירה מיידית של הדיון בוועדת הערעורים. אם מגיש הערעור בחר שלא להיות נוכח בעת הדיון בוועדה הוא עדיין רשאי להפסיק את הדיון בענייניו, וזאת בעזרת מכתב שישלח לו לביתו על עצירת הדיון, על האפשרות להפחתת אחוזי הנכות, ועל אפשרותו למשוך ולבטל את בקשת הערעור.

איך עובד הליך הערעור? מי יושב בוועדה ומה כלול בה?

הוועדה הרפואית לערעורים מתכנסת לצורך דיון בערעור בין שישים לתשעים ימים לאחר הגשתו. הוועדה מתחילה בהצגתם של חבריה בשמם ובתוארם, וממשיכה בכך שמבקש הערעור שוטח את טענותיו ונימוקיו בפניהם.

לעיתים כוללת הוועדה בדיקה גופנית (בהתאם להחלטת הרופא היושב בה). במקרה בו הוחלט שלא לבצע בדיקה רפואית במעמד הוועדה, כל החלטה שתתקבל תסתמך על המסמכים הרפואיים שנמצאים בתיקו של הפונה.

החלטתה של הוועדה נשלחת לביתו של הפונה כחודש לאחר התכנסותה.

הביטוח הלאומי ערער כנגד ההחלטה שהתקבלה בענייני – מה זה אומר?

גם המוסד לביטוח לאומי יכול להגיש ערעור על החלטה שהתקבלה בענייניו של פונה. ערעור זה יכול שיהיה מוגש עד שלושים יום ממועד קבלת ההחלטה של הוועדה המקורית, ויכול שיהיה לטובתו, או לרעתו, של המבוטח שבעניינו דנים.

ערעור זה אינו ניתן לביטול על ידי המבוטח, וקורה לרוב כאשר רופאי הביטוח הלאומי חשים שההחלטה שהתקבלה בעניינו איננה תואמת את הפרוטוקול לפיו הם עובדים (למשל מצב בו הרופא בוועדה הרפואית התחשב בפציעות קודמות, שאינם קשורים לתאונה שבגינה הוא מבקש נכות מעבודה).

האם אני יכול להביא איתי עו"ד / מלווה שייצג אותי בוועדה?

מומלץ לכל מבוטח להגיע לוועדה עם מלווה שיעזור לו להסביר את טיעוניו ולהבין את השפה המקצועית בה משתמשים חברי הוועדה. מלווה זה יכול להיות מתורגמן, קרוב משפחה, חבר, עורך דין וכד'. ילדים וקטינים נדרשים להתייצב בוועדה בליווי הורה או אפוטרופוס.

המלווה, ובעיקר עורך דין מלווה, רשאים לטעון בשמו של הפונה, להשיב על שאלות במקומו, ולבצע כל פעולה אחרת אותה הוא נדרש לבצע במהלך הוועדה (מלבד בדיקה רפואית) עבורו. שכר הטרחה אותו רשאי עורך הדין המלווה לגבות מוגבל בחוק, ונקבע לפי סוג הטיפול שניתן לפונה, וגובה הגמלה לה הוא זכאי.

מה קורה אם אני לא יכול להגיע לדיון בוועדה?

ניתן לבקש שלא להופיע בפני הוועדה בעת הדיון בערעור. בקשה זו אינה פוגעת בזכויותיו של המבקש. שליחת הבקשה נעשית באמצעות מכתב לסניף המטפל בענייני המערער, או באמצעות פנייה ישירה למוקד הביטוח הלאומי, בטלפון 6050*

פונה שלא התייצב לדיון, ולא הודיע על כך מראש, יידרש לשלם קנס או לספוג עיכוב בתשלום הקצבה / מענק המגיע לו.

מה ניתן לעשות אם הערעור שלי לא התקבל?

אם הערעור לא התקבל, וועדת הערעורים אישרה את הזכאות שניתנה למערער בוועדה המקורית, רשאי המערער לפנות לערעור נוסף בפני בית הדין האזורי לעבודה.

זכאות להחזרי הוצאות על הוצאות שנגרמו עקב התייצבות בוועדה

מבוטח שהופיע בפני הוועדה לערעורים עשוי להיות זכאי להחזר עבור הוצאת הנסיעה, כלכלה ולינה אותם ספג בכדי להופיע בפני הוועדה. בנוסף לזכאות זו, ייתכן שיהיה גם זכאי להחזר על זמן העבודה שהוא הפסיד.

כפי שראיתם במאמר זה, החלטתה של הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי איננה סוף פסוק, ותמיד ניתן לבקש ולהמשיך לדון בענייניכם בפני וועדת הערעורים. אם לאחר קריאת מאמר זה יש לכם שאלות, או אם אתם מעוניינים לערר על החלטה שניתנה בעניינכם, אתם מוזמנים לפנות אלינו, ולזכות מאיתנו לשירות אמין, יעיל ומקצועי.

איתי אדרת עורך דין לדיני עבודה
לקבלת ייעוץ ראשוני ללא עלות!

כדי לממש את זכותך נא למלאות את הטופס ועו"ד איתי אדרת יחזור אליך בהקדם האפשרי.

עורך דין איתי אדרת מזמין אותך לשיחת ייעוץ ראשונית ללא עלות.
חייג/י עכשיו!
דילוג לתוכן