ביטוח לאומי

למידע נוסף בנושא ערעור החלטת ועדה רפואית

תוכן עניינים

במקרים רבים, יש שיאמרו רבים מדי, נתקלים אזרחים בקשיים רבים בשעה שהם פונים בבקשה לסיוע ועזרה מהמוסד לביטוח לאומי.

המוסד לביטוח לאומי הוא הגוף אשר אחראי על הביטחון הסוציאלי של האזרחים במדינת ישראל. אדם או משפחה אשר נקלעים למצוקה כלכלית לזמן קצר או ארוך יותר, יכולים לפנות למוסד לביטוח לאומי אשר מצידו אמור לספק להם בסיס כלכלי לקיומם.

על פי חוק הביטוח הלאומי מעניק המוסד ביטוח אימהות, ילדים, נפגעי עבודה, נכות כללית, אבטלה, סיעוד, פשיטת רגל ופירוק תאגיד וזקנה ושאירים.

הביטוח הלאומי מעניק גם שירותים המסייעים למבוטח בשיקום קורסי הכשרה מקצועיים לאנשים עם נכויות, לאלמנות ולמי שנפגע בפעולות איבה, שירותי ייעוץ לבני הגיל השלישי ושירותי סיעוד.

עוד אחראי הביטוח הלאומי על הוצאה לפועל של חוקים והסכמים שונים בתחום הסוציאלי.

אבל, במקרים רבים מערים הביטוח הלאומי קשיים רבים בפני אלו המבקשים להסתייע בו. במקרים רבים נתקלים הפונים בבירוקרטיה מסובכת ורבים מהם נותרים ללא מענה וחסרי אונים.

פניה מוקדמת לעורך דין המתמחה בדיני הביטוח הלאומי יכולה לזרז את תהליך מימוש הזכויות, ואף מאפשרת ניצול זכויות אשר האזרח כלל אינו מודע אליהן.

 

איך עובד הביטוח הלאומי?

המוסד לביטוח לאומי הוא בעצם מוסד ביטוחי, ובדיוק כמו בחברות ביטוח פרטיות, משמשים הכספים המשולמים לו על ידי האזרחים לטובת תשלום קצבאות בעת שהמבוטחים  בו נקלעים למצב שבו יש להם צורך בסיוע.

אבל, בעוד שבשוק הפרטי נגבים התשלומים (הפרמיות) על פי רמת הסיכון של המבוטח שמשלם את הפרמיה, גובה תשלומי הביטוח הלאומי נקבע על פי יכולתו הכלכלית של המבוטח, הכנסותיו המדווחות ועל פי גילו. בשיטת גביה זו, ככל שהכנסתו של אדם גבוהה יותר, התשלומים הנגבים ממנו גבוהים יותר. בעלי ההכנסות הנמוכות, משלמים תשלומים נמוכים יותר.

את התשלומים של העובד השכיר מנכה המעביד משכרו של העובד והם מועברים ישירות לביטוח הלאומי. העובד העצמאי מעביר את הסכומים ישירות לביטוח הלאומי.

על מנת לקבל קצבה מהביטוח הלאומי, על האזרח להגיש פניה, אשר יכולה להיעשות במספר דרכים, ולאחר בדיקה מדוקדקת של הפרטים, מחליט הביטוח הלאומי אם הפונה זכאי או אינו זכאי לקצבה על פי חוק.

 

תשלומי הביטוח הלאומי בגין זכויות עובדים

הביטוח הלאומי עוסק במגוון רחב מאד של תחומי החיים. מלבד קצבאות הקשורות בזכויות עובדים הוא אחראי בין השאר גם על תשלום של קצבת ילדים, גמלת סיעוד, קצבת שאירים, תשלום עבור שירות מילואים, תשלום לנפגעי פעולות איבה ועוד כהנה וכהנה נושאים אשר בגינם עלול אדם להיקלע למצוקה כלכלית.

ובאשר לזכויות עובדים, בתחום זה אחראי הביטוח הלאומי על תשלום מספר גדול מאד של קצבאות וביניהן:

 

תשלום דמי אבטלה והבטחת הכנסה

את דמי האבטלה משלם הביטוח הלאומי והם מיועדים לאפשר הכנסה לשכירים שפוטרו או התפטרו מעבודתם. דמי האבטלה הם בגובה אחוז מסוים מהשכר הממוצע של העובד ב-6 החודשים שקדמו לחודש שבו נרשם לראשונה בלשכת התעסוקה.

קבלת דמי האבטלה מותנית במספר תנאים וביניהם גיל, תקופת העבודה שעבד בחודשים שלפני הרישום בלשכת התעסוקה, תקופת אכשרה, התייצבות בלשכת העבודה וכולי.

הבטחת הכנסה משולמת על מנת להבטיח רמת חיים בסיסית למי שאינו מסוגל לכלכל את עצמו.

 

תגמולים למי שנפגע בתאונת עבודה

הביטוח הלאומי משלם גמלה למי שנפגעו במהלך עבודתם, וגם אם נפגעו, למשל בתאונת דרכים, בדרכם לעבודה או בחזרה ממנה לביתם.

הגמול נועד לפצות את העובד על אובדן ההכנסה בתקופה שלאחר הפגיעה, ולתקופה מירבית של שלשה חודשים, שבה הם אינם יכולים ואינם כשירים לחזור לעבודה.

קצבת נכות או מענק ישולמו לעובד במידה ונותר נכה כתוצאה מהפגיעה. הזכאות לקצבת נכות או למענק ניתנים רק לאחר החלטה של וועדה רפואית שעל העובד להופיע בפניה ולהוכיח את הנזק שנגרם לו.

 

קצבת שארים

משולמת לקרובים הישירים של אדם שנפטר על מנת לצמצם את הפגיעה ברמת ההכנסה שלהם לאחר אובדן יקירם. קצבת השאירים של הביטוח הלאומי מבטיחה הכנסה חודשית לאלמן, אלמנה או יתום של אדם שהיה מבוטח כשהלך לעולמו וזאת בתנאי שהשלים "תקופת אכשרה" שבה שילם את דמי הביטוח הלאומי.

חשוב לדעת שאת התביעה מביטוח לאומי לקצבת שאירים צריך להגיש עד שנה מיום הפטירה. במקרה של הגשת תביעה לאחר 12 החודשים, תשולם לקרובי המשפחה קצבה רטרואקטיבית עד לתקופה של 12 חודשים.

עוד חשוב לדעת כי אם הנפטר לא הקפיד לשלם את דמי הביטוח בחייו ונוצר פיגור בתשלום דמי הביטוח הלאומי, עלולה משפחתו להפסיד את קצבת השאירים או לקבל קצבה מופחתת. אם המעסיק של הנפטר הוא זה אשר פיגר בתשלומים עבורו, לא תפגע קצבת השאירים.

 

הוועדות הרפואיות בביטוח הלאומי

אחד הנושאים המסובכים והמרתיעים ביותר את הפונים לסיוע מהביטוח הלאומי הן הוועדות הרפואיות. כל מי שמגיש בקשה לקבלת קצבת נכות מהביטוח הלאומי, צריך להיבדק בוועדה רפואית אשר כוללת רופא מומחה אשר תפקידו לקבוע את דרגת הנכות של המבוטח.

בוועדה יושב גם מזכיר אשר רושם את הפרוטוקול של הועדה וכן מתפקידו לשמור גם על זכויות המבוטח. במסגרת הועדה בודק הרופא המומחה את המסמכים הרפואיים שהומצאו לו, ואז הוא עורך בדיקה רפואית אשר מטרתה היא קביעת אחוז נכות. במהלך הוועדה מתבקש מבקש הקצבה לפרט את המחלה או הנכות ממנה הוא סובל וכיצד היא מפריעה לתפקודו.

במידה ומחליט הרופא שיש בכך צורך, מתבצעת באותו המעמד גם בדיקה רפואית. הועדה יכולה גם לקבוע שעל המבוטח לעבור בדיקות נוספות או להביא מסמכים נוספים. לאחר שלב זה יקבע הרופא המומחה את אחוז הנכות על פי "ספר הליקויים" אשר בו מוגדר אחוז נכות לכל ליקוי ומחלה.

כמו כן יקבע הרופא את מועד תחילת הנכות והאם היא זמנית או קבועה.

במקרה של תאונת עבודה, הוועדה דנה רק בליקויים שנגרמו ממנה ואינה מתייחסת לליקויים שהיו קיימים לפני התאונה.

 

הגשת ערר על החלטות וועדה רפואית

לאדם אשר אינו מרוצה מהחלטת הועדה הרפואית שמורה הזכות לערער על החלטה. חשוב לדעת שבמקרה של ערעור נבחן המקרה הנבחן מחדש, ובמקרה כזה עלולה הוועדה הרפואית לעררים אף להחליט על הפחתה באחוזי הנכות שנקבעו בוועדה הראשונית.

במקרה כזה קיימת אפשרות לבטל את הערר ולהישאר עם אחוז הנכות המקורי (אך לא להעלותו).

 

זכויות וחובות של עובד עצמאי מול הביטוח הלאומי

כאשר פותחים עסק עצמאי, יש להירשם בביטוח הלאומי כמבוטח עצמאי. עובד עצמאי חייב בתשלום דמי ביטוח לאומי והוא זכאי לקצבאות וגמלאות שונות מהמוסד לביטוח לאומי בדומה לעובד שכיר, אך עם מספר הבדלים.

עובדים עצמאים אינם זכאים לדמי אבטלה ולביטוח זכויות עובדים בפשיטת רגל ופירוק תאגיד. חשוב לדעת שהעובד העצמאי זכאי למספר גדול של תגמולים מהביטוח הלאומי וביניהם: דמי פגיעה לנפגע בעבודה, דמי תאונה, קצבת נכות מעבודה, קצבת שאירים, קצבת הבטחת הכנסה ועוד.

קיימים סוגי עובדים עצמאיים שבתנאים מסוימים זכאים לדמי אבטלה ופיצויים כגון מרצים, אומנים ומורי דרך.

 

לסיכום

כמו שבוודאי הבנתם, חוק הביטוח הלאומי והגשת תביעה לביטוח הלאומי אינם דברים פשוטים ונדרשות שנים של ניסיון על מנת להכיר את כל הזכויות ואת כל האפשרויות אשר מאפשרות לאזרח הקטן למצות את זכויותיו בביטוח הלאומי.

פניה לביטוח באמצעות עורך דין מקצרת תהליכים, מונעת אי הבנות וממקסמת את הגמול שאליו ניתן להגיע באמצעות התביעה. לעו"ד איתי אדרת ניסיון רב שנים בייצוג של עובדים מול הרשויות בכלל ומול הביטוח הלאומי בפרט.

עו"ד אדרת ילווה אתכם בכל השלבים ויסייע לכם להשיג את מבוקשכם, ואף מעל לכך, בעת שתזדקקו לפעול מול הביטוח הלאומי.

 

כל אדם שמעוניין לקבל קצבה מהביטוח הלאומי על נכות שנגרמה לו במקום העבודה נדרש לעמוד בפני וועדת הביטוח הלאומי ולהציג את כלל המסמכים והנתונים הרלוונטיים לצורך קבלת החלטה בענייניו. וועדות אלו, שרואות מספר רב של פונים בכל יום, מקבלות לעיתים החלטות הרות גורל עבור הפונים אליהם, שיכולות לקבוע את עתידם הקרוב והרחוק.

בשל כך, ובשל האמונה שלכל אדם יש זכות להשמיע את קולו באופן מלא, מאפשר הביטוח הלאומי לכל פוניו שעברו וועדה רפואית לערער על קביעותיה של הוועדה בפני וועדת ערעורים, הבוחנת את כלל הנתונים מחדש. במאמר זה תוכלו לקרוא הסבר על וועדת הערעורים הזו, דרכי הפנייה אליה והתנהלותה, בנוסף למספר דגשים שחשוב לשים אליהם לב.

מי רשאי לפנות לוועדה לערעורים?

כל מי שהגיש תביעה לגמלת נכות מעבודה, והופיע בפני וועדה רפואית לנכות מעבודה, יכול להגיש ערעור על ההחלטה שהתקבלה בעניינו בפני הוועדה הרפואית לערעורים של המוסד לביטוח לאומי.

על מה ניתן לערער לוועדה?

ניתן לערער לוועדה על אחוז הנכות הרפואית שנקבעה, תאריך תחילת הנכות שנקבע, וכן על ההחלטה להעניק אחוזי נכות זמניים ולא קבועים.

כיצד פונים לוועדה לערעורים?

כל בקשה להופיע בפני הוועדה לערעורים של הביטוח הלאומי צריכה להיעשות על ידי פנייה, בכתב, לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום המגורים של המערער עד שלושים יום לאחר קבלת ההחלטה הראשונית בענייניו. פנייה זו צריכה לכלול בתוכה את כלל הנימוקים לערעור, אך אלו אינם חייבים להיות מסופקים בעת הגשת הבקשה עצמה, וניתנים להוספה לאחר מכן (לפי התאריך שנקבע על ידי המוסד לביטוח הלאומי).

אם עברו יותר משלושים יום מרגע קבלת ההחלטה ניתן עדיין להגיש את הערעור, וזאת משום שהמוסד לביטוח לאומי נוטה שלא לדחות ערעורים שהוגשו עד תשעים יום ממועד קבלת ההודעה. עם זאת, פנייה שכזו אינה מומלצת, וישנה עדיפות להגשה במועד המקובל אם דבר זה מתאפשר.

מהן ההחלטות שהוועדה רשאית לקבל?

הוועדה לערעורים רשאית לאשר או לשנות את אחוזי הנכות המוענקים לפונה בעקבות הגשת הערעור, ולהוסיף או להפחית מהזכויות שנקבעו עבורו בוועדה הרפואית לנכות מעבודה.

מה עושים אם הגשתי ערעור והוועדה שוקלת להפחית מזכויותיי?

כל פונה שהגיש ערעור על החלטותיה של הוועדה הרפואית לנכות מעבודה רשאי לבטל את פנייתו בכל עת, עד לרגע קבלת ההחלטה. ביטול הערעור מוביל לעצירה מיידית של הדיון בוועדת הערעורים. אם מגיש הערעור בחר שלא להיות נוכח בעת הדיון בוועדה הוא עדיין רשאי להפסיק את הדיון בענייניו, וזאת בעזרת מכתב שישלח לו לביתו על עצירת הדיון, על האפשרות להפחתת אחוזי הנכות, ועל אפשרותו למשוך ולבטל את בקשת הערעור.

איך עובד הליך הערעור? מי יושב בוועדה ומה כלול בה?

הוועדה הרפואית לערעורים מתכנסת לצורך דיון בערעור בין שישים לתשעים ימים לאחר הגשתו. הוועדה מתחילה בהצגתם של חבריה בשמם ובתוארם, וממשיכה בכך שמבקש הערעור שוטח את טענותיו ונימוקיו בפניהם.

לעיתים כוללת הוועדה בדיקה גופנית (בהתאם להחלטת הרופא היושב בה). במקרה בו הוחלט שלא לבצע בדיקה רפואית במעמד הוועדה, כל החלטה שתתקבל תסתמך על המסמכים הרפואיים שנמצאים בתיקו של הפונה.

החלטתה של הוועדה נשלחת לביתו של הפונה כחודש לאחר התכנסותה.

הביטוח הלאומי ערער כנגד ההחלטה שהתקבלה בענייני – מה זה אומר?

גם המוסד לביטוח לאומי יכול להגיש ערעור על החלטה שהתקבלה בענייניו של פונה. ערעור זה יכול שיהיה מוגש עד שלושים יום ממועד קבלת ההחלטה של הוועדה המקורית, ויכול שיהיה לטובתו, או לרעתו, של המבוטח שבעניינו דנים.

ערעור זה אינו ניתן לביטול על ידי המבוטח, וקורה לרוב כאשר רופאי הביטוח הלאומי חשים שההחלטה שהתקבלה בעניינו איננה תואמת את הפרוטוקול לפיו הם עובדים (למשל מצב בו הרופא בוועדה הרפואית התחשב בפציעות קודמות, שאינם קשורים לתאונה שבגינה הוא מבקש נכות מעבודה).

האם אני יכול להביא איתי עו"ד / מלווה שייצג אותי בוועדה?

מומלץ לכל מבוטח להגיע לוועדה עם מלווה שיעזור לו להסביר את טיעוניו ולהבין את השפה המקצועית בה משתמשים חברי הוועדה. מלווה זה יכול להיות מתורגמן, קרוב משפחה, חבר, עורך דין וכד'. ילדים וקטינים נדרשים להתייצב בוועדה בליווי הורה או אפוטרופוס.

המלווה, ובעיקר עורך דין מלווה, רשאים לטעון בשמו של הפונה, להשיב על שאלות במקומו, ולבצע כל פעולה אחרת אותה הוא נדרש לבצע במהלך הוועדה (מלבד בדיקה רפואית) עבורו. שכר הטרחה אותו רשאי עורך הדין המלווה לגבות מוגבל בחוק, ונקבע לפי סוג הטיפול שניתן לפונה, וגובה הגמלה לה הוא זכאי.

מה קורה אם אני לא יכול להגיע לדיון בוועדה?

ניתן לבקש שלא להופיע בפני הוועדה בעת הדיון בערעור. בקשה זו אינה פוגעת בזכויותיו של המבקש. שליחת הבקשה נעשית באמצעות מכתב לסניף המטפל בענייני המערער, או באמצעות פנייה ישירה למוקד הביטוח הלאומי, בטלפון 6050*

פונה שלא התייצב לדיון, ולא הודיע על כך מראש, יידרש לשלם קנס או לספוג עיכוב בתשלום הקצבה / מענק המגיע לו.

מה ניתן לעשות אם הערעור שלי לא התקבל?

אם הערעור לא התקבל, וועדת הערעורים אישרה את הזכאות שניתנה למערער בוועדה המקורית, רשאי המערער לפנות לערעור נוסף בפני בית הדין האזורי לעבודה.

זכאות להחזרי הוצאות על הוצאות שנגרמו עקב התייצבות בוועדה

מבוטח שהופיע בפני הוועדה לערעורים עשוי להיות זכאי להחזר עבור הוצאת הנסיעה, כלכלה ולינה אותם ספג בכדי להופיע בפני הוועדה. בנוסף לזכאות זו, ייתכן שיהיה גם זכאי להחזר על זמן העבודה שהוא הפסיד.

כפי שראיתם במאמר זה, החלטתה של הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי איננה סוף פסוק, ותמיד ניתן לבקש ולהמשיך לדון בענייניכם בפני וועדת הערעורים. אם לאחר קריאת מאמר זה יש לכם שאלות, או אם אתם מעוניינים לערר על החלטה שניתנה בעניינכם, אתם מוזמנים לפנות אלינו, ולזכות מאיתנו לשירות אמין, יעיל ומקצועי.

איתי אדרת עורך דין לדיני עבודה
לקבלת ייעוץ ראשוני ללא עלות!

כדי לממש את זכותך נא למלאות את הטופס ועו"ד איתי אדרת יחזור אליך בהקדם האפשרי.

עורך דין איתי אדרת מזמין אותך לשיחת ייעוץ ראשונית ללא עלות.
חייג/י עכשיו!
דילוג לתוכן