ביטוח לאומי

למידע נוסף בנושא ערעור החלטת ועדה רפואית

תוכן עניינים

במקרים רבים, יש שיאמרו רבים מדי, נתקלים אזרחים בקשיים רבים בשעה שהם פונים בבקשה לסיוע ועזרה מהמוסד לביטוח לאומי.

המוסד לביטוח לאומי הוא הגוף אשר אחראי על הביטחון הסוציאלי של האזרחים במדינת ישראל. אדם או משפחה אשר נקלעים למצוקה כלכלית לזמן קצר או ארוך יותר, יכולים לפנות למוסד לביטוח לאומי אשר מצידו אמור לספק להם בסיס כלכלי לקיומם.

על פי חוק הביטוח הלאומי מעניק המוסד ביטוח אימהות, ילדים, נפגעי עבודה, נכות כללית, אבטלה, סיעוד, פשיטת רגל ופירוק תאגיד וזקנה ושאירים.

הביטוח הלאומי מעניק גם שירותים המסייעים למבוטח בשיקום קורסי הכשרה מקצועיים לאנשים עם נכויות, לאלמנות ולמי שנפגע בפעולות איבה, שירותי ייעוץ לבני הגיל השלישי ושירותי סיעוד.

עוד אחראי הביטוח הלאומי על הוצאה לפועל של חוקים והסכמים שונים בתחום הסוציאלי.

אבל, במקרים רבים מערים הביטוח הלאומי קשיים רבים בפני אלו המבקשים להסתייע בו. במקרים רבים נתקלים הפונים בבירוקרטיה מסובכת ורבים מהם נותרים ללא מענה וחסרי אונים.

פניה מוקדמת לעורך דין המתמחה בדיני הביטוח הלאומי יכולה לזרז את תהליך מימוש הזכויות, ואף מאפשרת ניצול זכויות אשר האזרח כלל אינו מודע אליהן.

 

איך עובד הביטוח הלאומי?

המוסד לביטוח לאומי הוא בעצם מוסד ביטוחי, ובדיוק כמו בחברות ביטוח פרטיות, משמשים הכספים המשולמים לו על ידי האזרחים לטובת תשלום קצבאות בעת שהמבוטחים  בו נקלעים למצב שבו יש להם צורך בסיוע.

אבל, בעוד שבשוק הפרטי נגבים התשלומים (הפרמיות) על פי רמת הסיכון של המבוטח שמשלם את הפרמיה, גובה תשלומי הביטוח הלאומי נקבע על פי יכולתו הכלכלית של המבוטח, הכנסותיו המדווחות ועל פי גילו. בשיטת גביה זו, ככל שהכנסתו של אדם גבוהה יותר, התשלומים הנגבים ממנו גבוהים יותר. בעלי ההכנסות הנמוכות, משלמים תשלומים נמוכים יותר.

את התשלומים של העובד השכיר מנכה המעביד משכרו של העובד והם מועברים ישירות לביטוח הלאומי. העובד העצמאי מעביר את הסכומים ישירות לביטוח הלאומי.

על מנת לקבל קצבה מהביטוח הלאומי, על האזרח להגיש פניה, אשר יכולה להיעשות במספר דרכים, ולאחר בדיקה מדוקדקת של הפרטים, מחליט הביטוח הלאומי אם הפונה זכאי או אינו זכאי לקצבה על פי חוק.

 

תשלומי הביטוח הלאומי בגין זכויות עובדים

הביטוח הלאומי עוסק במגוון רחב מאד של תחומי החיים. מלבד קצבאות הקשורות בזכויות עובדים הוא אחראי בין השאר גם על תשלום של קצבת ילדים, גמלת סיעוד, קצבת שאירים, תשלום עבור שירות מילואים, תשלום לנפגעי פעולות איבה ועוד כהנה וכהנה נושאים אשר בגינם עלול אדם להיקלע למצוקה כלכלית.

ובאשר לזכויות עובדים, בתחום זה אחראי הביטוח הלאומי על תשלום מספר גדול מאד של קצבאות וביניהן:

 

תשלום דמי אבטלה והבטחת הכנסה

את דמי האבטלה משלם הביטוח הלאומי והם מיועדים לאפשר הכנסה לשכירים שפוטרו או התפטרו מעבודתם. דמי האבטלה הם בגובה אחוז מסוים מהשכר הממוצע של העובד ב-6 החודשים שקדמו לחודש שבו נרשם לראשונה בלשכת התעסוקה.

קבלת דמי האבטלה מותנית במספר תנאים וביניהם גיל, תקופת העבודה שעבד בחודשים שלפני הרישום בלשכת התעסוקה, תקופת אכשרה, התייצבות בלשכת העבודה וכולי.

הבטחת הכנסה משולמת על מנת להבטיח רמת חיים בסיסית למי שאינו מסוגל לכלכל את עצמו.

 

תגמולים למי שנפגע בתאונת עבודה

הביטוח הלאומי משלם גמלה למי שנפגעו במהלך עבודתם, וגם אם נפגעו, למשל בתאונת דרכים, בדרכם לעבודה או בחזרה ממנה לביתם.

הגמול נועד לפצות את העובד על אובדן ההכנסה בתקופה שלאחר הפגיעה, ולתקופה מירבית של שלשה חודשים, שבה הם אינם יכולים ואינם כשירים לחזור לעבודה.

קצבת נכות או מענק ישולמו לעובד במידה ונותר נכה כתוצאה מהפגיעה. הזכאות לקצבת נכות או למענק ניתנים רק לאחר החלטה של וועדה רפואית שעל העובד להופיע בפניה ולהוכיח את הנזק שנגרם לו.

 

קצבת שארים

משולמת לקרובים הישירים של אדם שנפטר על מנת לצמצם את הפגיעה ברמת ההכנסה שלהם לאחר אובדן יקירם. קצבת השאירים של הביטוח הלאומי מבטיחה הכנסה חודשית לאלמן, אלמנה או יתום של אדם שהיה מבוטח כשהלך לעולמו וזאת בתנאי שהשלים "תקופת אכשרה" שבה שילם את דמי הביטוח הלאומי.

חשוב לדעת שאת התביעה מביטוח לאומי לקצבת שאירים צריך להגיש עד שנה מיום הפטירה. במקרה של הגשת תביעה לאחר 12 החודשים, תשולם לקרובי המשפחה קצבה רטרואקטיבית עד לתקופה של 12 חודשים.

עוד חשוב לדעת כי אם הנפטר לא הקפיד לשלם את דמי הביטוח בחייו ונוצר פיגור בתשלום דמי הביטוח הלאומי, עלולה משפחתו להפסיד את קצבת השאירים או לקבל קצבה מופחתת. אם המעסיק של הנפטר הוא זה אשר פיגר בתשלומים עבורו, לא תפגע קצבת השאירים.

 

הוועדות הרפואיות בביטוח הלאומי

אחד הנושאים המסובכים והמרתיעים ביותר את הפונים לסיוע מהביטוח הלאומי הן הוועדות הרפואיות. כל מי שמגיש בקשה לקבלת קצבת נכות מהביטוח הלאומי, צריך להיבדק בוועדה רפואית אשר כוללת רופא מומחה אשר תפקידו לקבוע את דרגת הנכות של המבוטח.

בוועדה יושב גם מזכיר אשר רושם את הפרוטוקול של הועדה וכן מתפקידו לשמור גם על זכויות המבוטח. במסגרת הועדה בודק הרופא המומחה את המסמכים הרפואיים שהומצאו לו, ואז הוא עורך בדיקה רפואית אשר מטרתה היא קביעת אחוז נכות. במהלך הוועדה מתבקש מבקש הקצבה לפרט את המחלה או הנכות ממנה הוא סובל וכיצד היא מפריעה לתפקודו.

במידה ומחליט הרופא שיש בכך צורך, מתבצעת באותו המעמד גם בדיקה רפואית. הועדה יכולה גם לקבוע שעל המבוטח לעבור בדיקות נוספות או להביא מסמכים נוספים. לאחר שלב זה יקבע הרופא המומחה את אחוז הנכות על פי "ספר הליקויים" אשר בו מוגדר אחוז נכות לכל ליקוי ומחלה.

כמו כן יקבע הרופא את מועד תחילת הנכות והאם היא זמנית או קבועה.

במקרה של תאונת עבודה, הוועדה דנה רק בליקויים שנגרמו ממנה ואינה מתייחסת לליקויים שהיו קיימים לפני התאונה.

 

הגשת ערר על החלטות וועדה רפואית

לאדם אשר אינו מרוצה מהחלטת הועדה הרפואית שמורה הזכות לערער על החלטה. חשוב לדעת שבמקרה של ערעור נבחן המקרה הנבחן מחדש, ובמקרה כזה עלולה הוועדה הרפואית לעררים אף להחליט על הפחתה באחוזי הנכות שנקבעו בוועדה הראשונית.

במקרה כזה קיימת אפשרות לבטל את הערר ולהישאר עם אחוז הנכות המקורי (אך לא להעלותו).

 

זכויות וחובות של עובד עצמאי מול הביטוח הלאומי

כאשר פותחים עסק עצמאי, יש להירשם בביטוח הלאומי כמבוטח עצמאי. עובד עצמאי חייב בתשלום דמי ביטוח לאומי והוא זכאי לקצבאות וגמלאות שונות מהמוסד לביטוח לאומי בדומה לעובד שכיר, אך עם מספר הבדלים.

עובדים עצמאים אינם זכאים לדמי אבטלה ולביטוח זכויות עובדים בפשיטת רגל ופירוק תאגיד. חשוב לדעת שהעובד העצמאי זכאי למספר גדול של תגמולים מהביטוח הלאומי וביניהם: דמי פגיעה לנפגע בעבודה, דמי תאונה, קצבת נכות מעבודה, קצבת שאירים, קצבת הבטחת הכנסה ועוד.

קיימים סוגי עובדים עצמאיים שבתנאים מסוימים זכאים לדמי אבטלה ופיצויים כגון מרצים, אומנים ומורי דרך.

 

לסיכום

כמו שבוודאי הבנתם, חוק הביטוח הלאומי והגשת תביעה לביטוח הלאומי אינם דברים פשוטים ונדרשות שנים של ניסיון על מנת להכיר את כל הזכויות ואת כל האפשרויות אשר מאפשרות לאזרח הקטן למצות את זכויותיו בביטוח הלאומי.

פניה לביטוח באמצעות עורך דין מקצרת תהליכים, מונעת אי הבנות וממקסמת את הגמול שאליו ניתן להגיע באמצעות התביעה. לעו"ד איתי אדרת ניסיון רב שנים בייצוג של עובדים מול הרשויות בכלל ומול הביטוח הלאומי בפרט.

עו"ד אדרת ילווה אתכם בכל השלבים ויסייע לכם להשיג את מבוקשכם, ואף מעל לכך, בעת שתזדקקו לפעול מול הביטוח הלאומי.

 

כמו שכל אדם שאי פעם נדרש לנהל ממשקים מול הביטוח הלאומי יודע, הליך מיצוי הזכויות של נפגעי עבודה ופונים אחרים למוסד הוא ארוך, ודורש הגשת מסמכים רבים, בדיקות רפואיות רבות ועמידה בוועדות רפואיות, שנקבעות לעיתים גם שבועות לאחר הגשת הבקשה להופיע מולן.

בשל כך, ומתוך ההבנה שהעולם לא מחכה לאף אחד בזמן שהליכים אלו מבוררים, ישנן קצבאות רבות של הביטוח הלאומי שמשולמות באופן רטרואקטיבי (למפרע) על התקופה שבין רגע התרחשותו של המועד המזכה (במקרה שלנו – תאונת העבודה) עד לרגע אישורה של הוועדה הסופית הקובעת בעניין אחוזי הנכות וגובה הקצבה המגיעים לנפגע. במאמר זה תוכלו לקרוא על הליך רטרואקטיבי זה, על תנאי הזכאות לו, ועל הדרך בה ממשים זכות זו.

מיהו נפגע עבודה?

נפגע עבודה הוא אדם שעבר "תאונת עבודה", מיקרו טראומה או חלה במחלת מקצוע במהלך עבודתו או בעקבותיה, שלא בשל התרשלות אישית שלו או בתוך נסיבות שמהוות "חריגה משמעותית" מגדר עבודותו.

נפגעי עבודה זכאים לפיצוי מהביטוח הלאומי על פגיעתם, כאשר גובה הפיצוי נקבע לפי רמת הפגיעה אותה ספגו, שיכולה שתהיה פגיעה זמנית המזכה בפיצויים חד פעמיים או בגמלה על התקופה בה הפציעה עודנה רלוונטית, או פגיעה קבועה, שמזכה את הנפגע בגמלה ארוכת טווח המחושבת לפי אחוזים מהשכר שהרוויח בעת הפגיעה (שנחשב כאינדיקציה ליכולת השתכרותו) בהתאם לאובדן בכושר השתכרות זה בעקבות הפגיעה.

מהו ההליך להכרה בהיותי נפגע עבודה? עד מתי ניתן להגיש את הטפסים?

מי שנפגע במהלך עבודתו נדרש למלא שני טפסים המהווים שתי תביעות נפרדות:

האחת, תביעה לקבלת דמי פגיעה, המזכה את הנפגע ב"דמי פגיעה" בגובה כל יום שלא היה מסוגל לעבוד בעבודתו בתשעים הימים שלאחר הפגיעה, ויכולה להיות מוגשת בשנים עשר החודשים ממועד התרחשות הפגיעה. השנייה, תביעה לקבלת קצבת נכות מעבודה, שדורשת מילוי של "טופס תביעה לקצבת נכות מעבודה" הכולל בתוכו פרטים על התרחשות הפגיעה, אופייה ונתונים דומים (בצירוף מסמכים רפואיים), ונדרשת גם היא להיות מוגשת עד שנים עשר חודשים ממועד קבלת תביעת דמי הפגיעה, והתקבעות הנכות ככזו שאינה זמנית.

לאחר הגשת טפסים אלו נדרש נפגע העבודה להתייצב לבדיקה על ידי וועדה רפואית, הכוללת בתוכה רופא מומחה לתאונות עבודה, שקובעת הן את דרגת נכותו ואת גובה הקצבה שמגיעה לו בהתאם, והן את קיומו של קשר סיבתי בין הפגיעה שהתרחשה לאירוע שאירע במקום העבודה.

כמה זמן הליך זה אורך בפועל?

מכיוון שההליך כולל בתוכו מספר גורמים ותקשורת "הלוך ושוב" בין הביטוח הלאומי לנפגע העבודה, ייתכן שייקח די הרבה זמן עד לקבלת התשובה והזכאות לקצבה. לוועדה הרפואית, למשל, יש זכות להחזיר תשובה עד חודש מהרגע בו התכנסה לדון בענייניו של נפגע העבודה, כאשר שלב זה הוא רק חלק מההליכים שנפגע העבודה נדרש לעבור בכדי שתקבע זכאותו.

מה קורה לכל הכסף שיכולתי לקבל מהביטוח הלאומי במהלך תהליך זה?

מכיוון שהביטוח הלאומי מודע לכך שנפגעי העבודה תלויים בקצבת הנכות אליה הם זכאים, ונדרשים לה בכדי לשלם בין השאר גם על הוצאותיהם הרפואיות והשותפות, ישנו מנהג (המוסדר בחוק) של תשלום רטרואקטיבי על תקופת ההמתנה לתשובותיה של הוועדה ולהתייחסותו של הביטוח הלאומי, כך שבפועל זכאי העובד הנפגע לגמלה בגין פגיעה בעבודה מרגע התרחשות הפגיעה.

זכאות זו אינה מותנית בהגשת תביעה ברגע הפגיעה, ויכולה לחול גם על מי שהתמהמה בהגשתה.

מהי כמות הזמן עלייה אני זכאי לקבל תשלום רטרואקטיבי?

מכיוון שהביטוח הלאומי מקציב שנים עשר חודשים להגשתה של התביעה מרגע הפגיעה, אך מקבל גם בקשות שהוגשו לאחר מכן, לא יהיה תשלום רטרואקטיבי על תקופה שעולה על שנים עשר חודשים ממועד הגשת התביעה.

מהו מועד היווצרות עילת התביעה (שממנו יש רק שנים עשר חודשים של זכאות)?

שאלה זו עלתה בפסיקת בית הדין לענייני עבודה, וזאת בשל העובדה שלצורך קבלתה של גמלת נכות מעבודה צריך למעשה להגיש שתי תביעות נפרדות – אחת להכרה בתאונת העבודה שהתרחשה (שמזכה בתשלום של דמי פגיעה לתשעים הימים שלאחריה) והשנייה לקביעת דרגת נכות מעבודה (שמזכה בגמלת הנכות מעבודה).

בית הדין קבע בעניין זה שהמועד הרלוונטי ממנו סופרים את שנים עשר החודשים במהלכם נדרש להגיש את תביעת הנכות מעבודה הוא מועד קבלת התביעה לדמי פגיעה על יד המוסד לביטוח הלאומי.

משמעות קביעה זו היא שמי שהגיש את תביעתו לקצבת נכות מעבודה בשנים עשר החודשים ממועד קבלת התביעה לדמי פגיעה יהיה זכאי לקבל באופן רטרואקטיבי את כלל התשלומים החודשיים אליהם היה זכאי בחודשים שעברו ממועד הפגיעה.

מה עליי לעשות אם הביטוח הלאומי אינו מספק לי את זכויותיי כחוק?

המוסד לביטוח לאומי הוא מוסד גדול, שאחראי על תשלומן של קצבאות רבות לכמות גדולה ומגוונת של אוכלוסיות. נתונים אלו מביאים לכך שהליך הגשת התביעה, הליך ההגעה לוועדה ועוד הליכים אחרים עלולים להיות מסורבלים ולהוביל לנפילתם של אנשים מסוימים "בין הכיסאות".

בשל כך, חשוב לדעת את הזכויות המגיעות לכם ולוודא שהן אכן ממומשות, ולהצטייד בעורך דין מקצועי בתחום במקרה בו אתם מתרשמים שאתם אינם מקבלים את המגיע לכם. כל חריגה מהזכויות המגיעות לפונה לביטוח הלאומי מהווה (עבור הביטוח הלאומי) עבירה על החוק, עלייה ניתן להגיש תביעה בבית הדין לענייני עבודה לצורך מיצוי זכויותיכם.

אם לאחר קריאת מאמר זה נותרו לכם שאלות, או אם אתם או מי מיקיריכם נפגעתם בעבודה והוכרתם כנפגעי עבודה / הינכם מעוניינים להיות מוכרים כנפגעי עבודה, אתם מוזמנים לפנות אלינו, ולקבל מאיתנו שירות אמין, יעיל ומקצועי

איתי אדרת עורך דין לדיני עבודה
לקבלת ייעוץ ראשוני ללא עלות!

כדי לממש את זכותך נא למלאות את הטופס ועו"ד איתי אדרת יחזור אליך בהקדם האפשרי.

עורך דין איתי אדרת מזמין אותך לשיחת ייעוץ ראשונית ללא עלות.
חייג/י עכשיו!
הגדלת אחוזי נכות של נפגע עבודה

אחוז הנכות שנקבע לאדם בוועדות הביטוח הלאומי קובע במידה רבה את הזכויות אותם יקבל ואת המענקים / קצבאות אליהם הוא יהיה זכאי מרגע הפציעה /

דילוג לתוכן